十二指肠癌是胃肠道恶性肿瘤中一种典型的罕见癌症，临床病理学上被认为是一种小肠癌。目前还没有关于其治疗的循证医学指南。因此，在日常的临床实践中，十二指肠癌的治疗主要是基于医生个人的经验，与胃癌和结直肠癌的治疗相似。然而，随着诊断方法的进步，如胃肠内镜和成像技术，预计未来十二指肠癌检出的机会将会增加。

　　由于医生和患者对十二指肠癌的恰当管理都有着较高的医疗保健需求，日本胃癌协会和肝胆胰外科学会基于最新的循证医学证据，联合发布了十二指肠癌的临床实践指南，内容包含非壶腹部十二指肠上皮恶性肿瘤的流行病学、诊断、内镜治疗、外科治疗和化疗等。现将指南干货内容整理如下与读者共享：

　　诊断和内镜治疗

　　? 临床问题1-1. 病因学? ?

　　?临床问题1-2. 十二指肠癌的危险因素是什么？

　　除了结肠家族性腺瘤性息肉病（FAP）外，无公认的非壶腹部十二指肠癌危险因素。（背景问题）

　　?临床问题2-1.?十二指肠腺瘤是否符合治疗指

　　?征？

　　建议治疗非壶腹部十二指肠腺瘤。（弱推荐，证据水平C）

　　十二指肠腺瘤分为散发型和家族型。治疗指征主要是根据对肿瘤的数量、大小、组织学和异型性情韩国奇力片吃两片可以吗况的评分决定。非壶腹部十二指肠腺瘤的组织学异型性随随访时间延长而增加，即使是散发性的也是如此；在一定比例的病例中，内镜治疗后的组织学诊断比内镜治疗前的活检诊断更具异型性。

　　临床问题2-2. 如何区分十二指肠肿瘤中的腺瘤和癌？

　　尽管治疗前活检的组织学诊断是区分腺瘤和癌的标准，并不强烈建议在考虑内镜治疗时再进行内镜下活检诊断。（弱推荐，证据水平C）

　　研究表明，内镜诊断的正确率，包括带窄带成像的放大内镜，与活检诊断相当或更高。在考虑内镜治疗时，包括活检导致的病变纤维化的影响，并不强烈推荐再进行内镜下活检诊断。

　　临床问题3-1. 建议如何区分粘膜内癌和粘膜下癌？

　　建议通过内镜下大体类型和颜色进行评估。（弱推荐，证据水平C）

　　使用放大内镜和EUS进行诊断值得期待。

　　临床问题3-2. 对远处转移瘤的诊断建议是什么？

　　建议进行成像技术，包括对比增强CT扫描。（弱推荐，证据水平C）

　　临床问题4-1. 各种内镜治疗十二指肠肿瘤的适应症是什么？

　　尽管已经开展了息肉切除术、EMR、ESD、腹腔镜与内镜联合手术（LECS）等内镜治疗，但各种治疗方法的适应证标准尚不明确。（背景问题）

　　临床问题4-2. 各种类型内镜手术对内镜医生和场所条件有何要求？

　　尽管对内镜医生和场所条件没有明确的要求，但建议由熟练掌握该技术的内镜医师和内镜中心操作ESD。（弱推荐，证据水平C）

　　临床问题5. 内镜治疗浅表性非壶腹部十二指肠上皮肿瘤后是否建议采取预防性措施？

　　建议对十二指肠EMR和ESD期间的不良事件采取预防性措施，包括粘膜缝合和用聚乙醇酸（PGA）纤维片覆盖创面。（弱推荐，证据水平C）

　　研究报道的预防内镜治疗相关不良事件的专门方法有：金属夹/穿线的夹子或圈套器，OTSC缝合术，或PGA纤维片覆盖等，可将不良事件风险降低84%。

　　临床问题6-1. 内镜治疗后建议外科手术治疗的标准是什么？

　　对于粘膜下癌和血管侵犯的病例，建议追加外科手术治疗。（弱推荐，证据水平C）

　　临床问题6-2. 内镜治疗后是否建议进行内镜监测，以早期发现局部复发和异时性病变？韩国奇力片吃两片可以吗

　　建议内镜治疗后对局部复发进行内镜监测。（弱推荐，证据水平C）

　　考虑到利弊平衡，监测成本低于手术成本，内镜监测以检出内镜治疗后局部复发可能是有益的，因为内镜并发症导致的死亡率较低，为0.001%。此外，研究报道在内镜分片切除治疗的病变中复发率较高，特别需要进行监测。

　　外科治疗

　　临床问题1. 在十二指肠癌的外科治疗中是否推荐淋巴结清扫？

　　在十二指肠癌的外科治疗中，建议进行淋巴结清扫。但粘膜内病变可省略淋巴结清扫。（弱推荐，证据水平D）

　　研究报道，粘膜下癌的淋巴结转移率为5%-11%，在固有肌层和更深层的转移率更高（固有肌层肿瘤浸润：44%，浆膜下肿瘤浸润：41%，邻近结构肿瘤浸润：73%）。经常有报道称粘膜内病变中未观察到淋巴结转移。

　　临床问题2. 考虑到侵占的深度和位置，是否建议进行胰十二指肠切除术以外的手术？

　　对于粘膜下较深的十二指肠癌，建议除了胰十二指肠切除术外，不要进行其他术式手术。（弱推荐，证据水平C）

　　对于粘膜下层或更深层的十二指肠癌，考虑到肿瘤等因素，目前建议将胰十二指肠切除术作为标准术式。在充分考虑肿瘤和患者相关因素的情况下，选择胰十二指肠切除术以外的其他术式可能也是合适的，例如对延伸至粘膜下更深层的十二指肠癌进行局部切除，并在肿瘤近端进行淋巴结清扫。

　　临床问题3. 对于十二指肠癌手术切除后复发的诊断，建议如何随访？

　　十二指肠癌手术治疗后，对远处转移和局部复发的诊断，建议使用各种影像学检查仔细随访。（弱推荐，证据水平C）

　　内镜和外科治疗

　　临床问题1. 对于伴有梗阻症状的无法切除的十二指肠癌，建议使用胃肠吻合术或内镜支架植入吗？

　　当这些操作预计有效时，建议进行胃肠吻合术和内镜支架插入。（弱推荐，证据水平D）

　　外科胃空肠旁路术和内镜支架植入术有望恢复经口摄入，提高生活质量，并由于能够耐受化疗和化放疗而延长生存期。然而，到目前为止，关于无法切除的十二指肠癌的这些结果的证据尚不充分。

　　化疗

　　临床问题1. 包括可切除的十二指肠癌在内的小肠癌是否推荐围手术期辅助治疗？

　　不建议进行术后辅助治疗用于可切除的小肠癌。（弱推荐，证据水平D）

　　临床问题2. 微卫星不稳定性（MSI）、HER2和RAS基因检测是否推荐用于小肠癌，包括无法切除或复发的十二指肠癌？

　　强烈建议进行MSI检测。（强推荐，证据水平B）

　　不建议进行HER2和RAS基因检测。（弱推荐，证据水平D）

　　由于在十二指肠癌中有一定数量的高度MSI病例，并且高度MSI检测结果预计对抗癌药帕博利珠单抗（pembrolizumab）有效，因此当组织活检可以安全进行时，强烈建议进行MSI检测。但目前还没有药物显示对HER2和RAS基因检测有效。

　　临床问题3. 对于小肠癌，包括无法切除或复发的十二指肠癌，是否推荐全身化疗？

　　对于小肠癌，包括无法切除或复发的十二指肠癌，建议使用氟化嘧啶和奥沙利铂进行全身化疗。（弱推荐，证据水平D）

　　临床问题4. 免疫检查点抑制剂是否推荐用于小肠癌，韩国奇力片吃两片可以吗包括无法切除或复发的十二指肠癌？

　　强烈建议仅对以前治疗过的伴高度MSI或错配修复缺陷（dMMR）的无法切除或复发的小肠癌（包括十二指肠癌）使用帕博利珠单抗单药治疗。（强推荐，证据水平B）

　　目前还没有针对小肠癌的免疫检查点抑制剂的III期试验，也没有关于派姆单抗与现有的十二指肠癌化疗药物进行比较的III期试验结果报告。尽管病例数少，但结果表明，在治疗伴高度MSI或dMMR实体瘤时，帕博利珠单抗的疗效和安全性优于现有化疗药物。考虑到伴高度MSI或dMMR的十二指肠癌是一种罕见病，强烈建议对伴高度MSI或dMMR的十二指肠癌使用派姆单抗单药治疗。

　　译者：沧海一粟

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